荊州通報5起打擊欺詐騙取醫?;鸢咐?

信息來源: 荊州新聞網 | 發布時間: 2019-12-23 15:38

今年以來,荊州市醫療保障部門精心組織,有力地開展打擊欺詐騙保專項治理工作,對全市定點醫藥機構現場檢查全覆蓋。截至11月30日,全市查處存在問題的定點醫療機構570家,其中約談限期整改517家,通報批評11家,暫停醫保服務40家,解除定點協議2家;查處存在問題的定點藥店309家,其中約談限期整改203家,暫停醫保服務99家,解除定點協議7家;查處參保人員14人,其中約談3人,暫停醫保服務11人;共追回醫?;?813.66萬元,其中定點醫療機構1770 .72萬元,定點零售藥店30.54萬元,參保人員12.4萬元。專項治理工作取得初步成效,醫?;稹芭苊暗温眮y象得到初步治理。為達到強化管理、宣傳法制、有力震懾、凈化環境的目的,市醫保局對打擊欺詐騙取醫?;?起典型案例予以通報:

案例一、江陵縣熊河鎮衛生院口腔科違規案例

2019年7月底,江陵縣醫療保障局接到群眾舉報,反映熊河鎮衛生院口腔科有滯留參保對象社???、空刷卡的問題。經核實,熊河鎮衛生院口腔科存在滯留社???、空刷卡,虛列就診人數和費用,實際自付費用與醫保信息系統記錄不符,串換疾病名稱及治療項目等問題,涉及違規金額9669.77元。根據《社會保險法》及定點醫療機構醫療服務協議等有關規定,暫停熊河鎮衛生院口腔科責任醫生醫保處方刷卡報銷資格6個月,對熊河衛生院門診統籌違規報銷費用9669.77元處3倍共計29009.31元扣減,責成熊河鎮衛生院對相關科室、責任人予以處理,將處理結果報江陵縣醫療保障局,將該院協議違規情況反饋至江陵縣衛生健康局查處。

案例二、荊州區彌市鎮老場村衛生室違規案例

荊州區醫療保障局在彌市鎮檢查村級門診統籌運行情況過程中,發現老場村衛生室存在虛列就診人數和費用,實際自付費用與醫保信息系統記錄不符等問題,涉嫌違規和不合理收費2575.59元。根據《社會保險法》及定點醫療機構醫療服務協議等有關規定,對該衛生室涉嫌違規和不合理收費2575.59元予以追回,并處以5倍處罰,共計15453.54元;暫停醫保服務45天;老場村衛生室就此次情況作出書面檢討并限期整改;在全區范圍內進行通報;通報衛健主管部門,建議對該村衛生室停業整頓。

案例三、公安縣斑竹垱鎮躍進閘村南池口衛生室違規案例

公安縣醫療保障局在打擊欺詐騙保專項行動中,稽查工作人員以現場核對信息、清查進銷存、入戶走訪、電話問詢、查看門診資料等對公安縣斑竹垱鎮躍進閘村南池口衛生室進行檢查,發現該室在居民門診報銷時,存在冒用家庭成員社??▓箐N居民門診醫療費問題涉及金額共計251.99元。根據《社會保險法》及定點醫療機構醫療服務協議等有關規定,斑竹垱鎮躍進閘村南池口衛生室未能嚴格執行人證相符就診報銷政策,予以違規金額3倍扣減,共計扣減755.97元;且將違規問題及處理意見通報至斑竹垱鎮中心衛生院,由該衛生院督促其整改。

案例四、監利縣荒湖衛生院違規案例

2019年9月5日,接到群眾舉報“精準扶貧對象趙某某、王某某住院情況不屬實”,監利縣醫療保障局立即組成專班于2019年9月6日對住院情況的真實性進行了調查,通過現場核查病歷、費用清單、檢查記錄、走訪對象趙某某、王某某,確定該2人在醫院為空掛床、偽造病歷。根據《社會保險法》及定點醫療機構醫療服務協議等有關規定,對二名患者住院報銷費用不予認可,并按發生總費用14100.58元處以五倍核減,共計70502.90元已入賬監利縣醫療保險管理局;并要求醫院對違規情況進行核實,對涉事人員進一步進行處理。9月9日,該院對涉事醫師王某進行了全院通報批評,停止王某醫保處方權一個月并予以14100.58元經濟處罰已入監利縣荒湖衛生院,取消該王某年終評先評優資格。

案例五、洪湖市疾病預防控制中心違規案例

洪湖市醫療保障局專項檢查時,通過數據分析、現場詢問、檢查門診處方、核對財務憑證等方式檢查,發現洪湖市疾病預防控制中心集體套取醫保個人賬戶,違規金額10957.5元,根據《社會保險法》及定點醫療機構醫療服務協議等有關規定,暫停醫保服務資格6個月,按違規發生費用3倍予以扣減。(通訊員 周志勇)

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